Management of Adult Vertebral Disc Infections: SPILF Guidelines Update
Infections of the vertebral discs in adults, or IDV, require prompt diagnosis and treatment based on the latest SPILF guidelines. Key aspects include the importance of disc biopsies if blood cultures are negative, assessing spinal stability by a spine specialist, and utilizing MRI for comprehensive evaluation. Treatment typically involves a 6-week course of antibiotics and early mobilization of patients. Understanding the epidemiology, diagnostic criteria, and associated risk factors is crucial for effective management of IDV cases.
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Diagnostic et traitement des infections disco-vert brales (IDV) de l adulte SPILF 2022 Mise jour des RPC SPILF 2007 Jeu de diapositives r alis es par le comit des r f rentiels de la SPILF le 19/04/2023
Les points-cl Des pr l vements disco-vert braux doivent tre effectu s si les h mocultures sont n gatives. La stabilit de la colonne vert brale doit tre valu e par un sp cialiste du rachis. L IRM doit inclure une exploration de toute la colonne vert brale avec au moins 2 plans orthogonaux pour le(s) niveau(x) affect (s). L antibioth rapie : Est de 6 semaines Peut tre orale d embl e En cas de traitement IV un relai per os rapide est recommand . Le lever pr coce des patients est recommand . Synth se r alis e par la SPILF
Gnralits sur les IDV Incidence globale: 2,2 11,3/100 000 (augmente avec l ge > 70 ans) D lai diagnostique de 30 jours, mortalit 1 an de 3 24%, morbidit lev e (perte d'autonomie, douleurs, complications m dullaires dans 5 20% des cas) Les facteurs de mauvais pronostic: ge > 75 ans D ficit neurologique au moment du diagnostic Endocardite associ e Patients dialys s Absence de documentation microbiologique IDV li e Staphylococcus aureus (SA) La prise en charge doit tre multidisciplinaire Synth se r alis e par la SPILF
Epidmiologie des IDV Microorganismes France 41% 17% 12% 7% 11% 7% NC NC NC Pays occidentaux 24- 66% 2- 27% 1- 27% 2- 8% 4- 33% 5- 15% 1- 7% 2- 32% 13- 31% Staphylococcus aureus Staphylocoques coagulase n gative Streptococcus spp Enterococcus spp Enterobacterales Autres (Brucella, Coxiella ) Candida spp Plurimicrobien Mycobacteries Les IDV sont associ es une Fi vre dans 50% des cas Bact ri mie dans 75% des cas Endocardite infectieuse dans 5 20% des cas. Synth se r alis e par la SPILF
Diagnostic des IDV Une IDV doit tre recherch e devant: Une lombalgie associ e un signal d alerte (drapeau rouge) Fi vre ge 55 ans Douleur thoracique (rachialgie dorsale) Usage intraveineux de drogue Douleur de type inflammatoire Toute rachialgie ou radiculalgie: F brile et r cente ou chronique qui s'aggrave Associ e une bact ri mie Associ e une CRP lev e Fi vre et/ou rachialgie et/ou l vation de la CRP et/ou trouble cicatriciel suite une intervention rachidienne ou p ri-rachidienne Synth se r alis e par la SPILF
Imageries diagnostiques des IDV (1) L IRM doit tre r alis e en premi re intention (hors contexte postop ratoire pr coce < 1 mois). En urgence, en cas de complication neurologique au d but ou au cours du suivi. Dans les 72h en l absence de complications neurologiques. En cas de normalit et de forte suspicion d IDV, l'IRM doit tre r p t e en raison du possible d calage entre la symptomatologie et les signes radiologiques en IRM (10j). Synth se r alis e par la SPILF
Imageries diagnostiques des IDV (2) En cas de contre-indication ou de doute l IRM, il est recommand de r aliser un : TEP/TDM au 18-FDG corps entier TDM inject en cas de non-accessibilit au TEP/TDM. Des radiographies standard de face et de profil de l'ensemble du rachis doivent tre r alis es dans les premiers jours en l absence de risque m canique. Rechercher une endocardite en cas d IDV h matog ne staphylocoque, streptocoque ou ent rocoque Si IDV cervicale, valuation de la stabilit rachidienne avant la r alisation d une ETO. La scintigraphie (quel que soit le marqueur utilis ) n est pas recommand e. Synth se r alis e par la SPILF
Examens biologiques pour une IDV CRP Au moins 2 paires d'h mocultures a robies/ana robies, d'un volume de 10 ml, pr lev es avant le d but de l'antibioth rapie (m me en l absence de fi vre). En cas de suspicion de brucellose, le laboratoire doit en tre inform . En recherch es par l utilisation de flacons d h mocultures sp cifiques (au moins 2). cas les mycobact ries peuvent tre d immunod pression, La mesure de la PCT n'est pas recommand e. Synth se r alis e par la SPILF
Rachialgie aigu ou chronique IRM pan-rachidienne en urgence + Avis chirurgical Oui D ficit neurologique? Non Fi vre Age 55 ans Localisation thoracique Usage drogue IV Douleur inflammatoire Pas d argument pour une IDV Non Oui Non CRP > 5 mg/l et/ ou h moculture positive diagnostic diff rentiel? Oui Si contre-indication IRM pan-rachidienne dans les 72 h TEP/TDM Si non disponible Non Scanner avec et sans injection IDV Synth se r alis e par la SPILF
IDV hmocultures ngatives Il est recommand : De r aliser une biopsie disco-vert brale (BDV) en l absence de documentation bact riologique. D arr ter toute antibioth rapie id alement 14 j avant la BDV (hors urgence). D'effectuer des recherches microbiologiques par des techniques de biologie mol culaire et des s rologies en fonction du contexte clinique (Coxiella, Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei ) En cas de suspicion de tuberculose rachidienne R aliser des pr l vements moins invasifs (respiratoires ou ganglionnaires) avant la BDV. Si BDV examen direct n gatif, faire une PCR sp cifique. D envisager une deuxi me BDV si les recherches microbiologiques sont n gatives. Synth se r alis e par la SPILF
Ponction Biopsie Disco-Vertbrale Dans une premier temps, ponction d'un abc s p rivert bral (ou d'une collection liquidienne): 1 tube st rile + ensemencement de 2 flacons d h mocultures. Biopsies de volume suffisant : parties molles para-vert brales inflammatoires, du disque et du plateau vert bral, id alement 5 BDV : Bact riologie standard x 3 (dont 1 pour la biologie mol culaire si culture n gative) Mycobact riologie et/ ou mycologie x 1 Anatomopathologie x 1. Les h mocultures syst matiques apr s BDV n am liorent pas les performances diagnostiques. Synth se r alis e par la SPILF
IDV en IRM Hemocultures (4 flacons) +/- s rologies en fonction du contexte (Coxiella, Bartonella, Brucella) Pas de BDV D buter ATB adapt s Positives S.aureus, Streptococcus sp., Enterococcus sp, BGN Positive N gatives Ponction de l abc s sous TDM oui Abc s p rivert bral accessible? non Echec ou n gative ATB pr alables? oui non Positive Positive ATB adapt s ATB adapt s BDV sans d lai BDV (Fen tre ATB de 14j) N gative sans granulome R alisation de biologie mol culaire sur 1 pr l vement N gative 2 meBDV en l absence de diagnostic diff rentiel (d cision multidisciplinaire) Synth se r alis e par la SPILF
IDV sur matriel En cas de rachis op r , m me en l absence de fi vre, tout aspect inflammatoire de la cicatrice, une fistule ou une rupture cicatricielle doivent conduire rechercher une IDV. En cas de suspicion d'infection du site op ratoire (ISO) Pr coce (< 1 mois), le diagnostic est clinique. Un scanner ou une IRM peut tre effectu pour rechercher une collection. Tardive > 1 mois, scanner ou IRM avec injection dans un premier temps. > 3 mois et incertitude diagnostique apr s TDM ou IRM, une TEP/TDM au FDG peut tre r alis e. La scintigraphie osseuse n'a pas sa place dans l'exploration rachidiennes. des ISO Le diagnostic microbiologique n cessite id alement 5 pr l vements chirurgicaux profonds envoyer dans les 2 heures. Un pr l vement superficiel de la fistule ou de la cicatrice n'est pas recommand . Synth se r alis e par la SPILF
Traitement mdical IDV sans mat riel Pas d antibioth rapie sans documentation microbiologique en l absence de sepsis ou de complication neurologique. La voie orale peut tre d embl e utilis e en l absence de bact ri mie. La voie IV doit tre utilis e pendant au moins 7 jours en cas de bact ri mie S.aureus. En l absence de choc septique, les aminosides ne sont pas recommand s. Dur e totale d antibioth rapie recommand e en cas d IDV non compliqu e, d volution favorable : 6 semaines. Synth se r alis e par la SPILF
Traitement mdico chirurgical IDV post op ratoire sur mat riel La prise en charge chirurgicale adapt e repose sur : En cas d IDV sur mat riel pos depuis < 1 mois Une chirurgie de lavage + d bridement sans changement du mat riel En cas d IDV sur mat riel pos depuis > 1 mois Un changement du mat riel ou son ablation En cas d impossibilit , un avis sp cialis doit tre pris (CRIOAC) Dur e d antibioth rapie recommand e de 6 semaines, dater de la chirurgie : En cas d volution clinique favorable ET Prise en charge chirurgicale adapt e Synth se r alis e par la SPILF
Antibiothrapie (1) Microorganismes Mol cule intra veineuse Relai oral 1- rachis natif: [L vofloxacine + Rifampicine] ou Clindamycine* seule 2- rachis sur mat riel: [L vofloxacine + Rifampicine] Ou Oxazolidinone +/- Rifampicine sur avis sp cialis 1- rachis natif: [L vofloxacine + Rifampicine] ou Clindamycine ou Cotrimoxazole ou oxazolidinone Cefazoline Ou Cloxacilline M ti S Staphylococcus aureus Ou SCN Daptomycine Ou Vancomycine M ti R 2- rachis sur mat riel: [L vofloxacine + Rifampicine] Ou Oxazolidinone +/- Rifampicine sur avis sp cialis Amoxicilline Amoxicilline Ou Clindamycine * Ou Vancomycine Ou Daptomycine Ou Teicoplanine Streptococcus spp Allergie L vofloxacine sur avis sp cialis Synth se r alis e par la SPILF *Si Erythromycine sensible
Antibiothrapie (2) Microorganisme Mol cule intra veineuse Relai oral Amoxicilline + gentamicine ou ceftriaxone (Si faecalis) Amoxicilline Enterococcus spp Vancomycine ou Daptomycine + Gentamicine Allergie ou E.faecium Linezolide Ceftriaxone Ou Cefotaxime Enterobact rales Levofloxacine Aztr onam Ou L vofloxacine Allergie Cefepime Ou Piperacilline-tazobactam Ou Ceftazidime + Ciprofloxacine ou Amikacine P.aeruginosa Ciprofloxacine Avis sp cialis Synth se r alis e par la SPILF n cessaire
Antibiothrapie (3) Microorganisme Mol cule intra veineuse Amoxicilline Ou Clindamycine Relai oral Amoxicilline Ou Clindamycine C. acnes Piperacilline-tazobactam Ou Cefepime + Linezolide ou Teicoplanine ou Vancomycine ou Daptomycine Levofloxacine + Rifampicine Ou Linezolide ou T dizolide + Rifampicine si mat riel IDV non document e ou post op ratoire Synth se r alis e par la SPILF
Posologies recommandes (1) Modalit s d'administration des antibiotiques dans le cadre d'une IDV chez l'adulte : posologies, voies d'administration, rythme, particularit s Adaptations : fonction r nale, poids, modalit de perfusion Posologie totale journali re de r f rence pour une fonction r nale normale (clairance entre 60 et 90 ml/min) et un IMC normal (entre 18 et 30 kg/ m ) Suivi th rapeutique pharmacologique recommand IV: syst matique si 12g/j PO: syst matique si 9g/j Antibiotique Amoxicilline Streptococcus spp, ana robies : IV : 100 mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 12h) apr s dose de charge de 2g sur 1h) ou discontinue en 6 administrations (perfusions de 30 60 min toutes les 4 h) PO: 100 mg/kg/j en 3 4 prises de 2 3g Enterococcus spp : IV: 200 mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 12h) apr s dose de charge de 2g sur 1h) ou discontinue en 6 administrations (perfusions de 30 60 min toutes les 4 h) PO: 200 mg/kg/j en 3 4 prises de 2 3g IV: 150 mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 12h) apr s dose de charge de 2g sur 1h ou discontinue en 6 administrations (perfusions de 30 60 min toutes les 4 h) IV: 100 mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 12h) apr s dose de charge de 2g sur 1h ou discontinue en 3 administrations (perfusions de 60 min toutes les 8 h) IV: 35 mg/kg/j en 1-2 perfusion de 2g maximum Cloxacilline/ oxacilline Syst matique si 12g/j C fazoline Syst matique si 6g/j Ceftriaxone IV: 100mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 12h) apr s dose de charge de 2g sur 30 min ou discontinue en 3 4 perfusions de 2g prolong es de 4h IV: 100mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 8h) apr s dose de charge de 2g sur 30 min ou discontinue en 3 4 perfusions de 2 g prolong es de 4h IV: 80 mg/kg/j en administration continue (stabilit jusqu 8h) apr s dose de charge de 2g sur 30 min ou discontinue en 3 4 perfusions de 2 g prolong es de 4h sans d passer 8g/ j IV: 6g/j en administration continue (stabilit jusqu 24h) ou discontinue en perfusions prolong es de 4h de 2 g toutes les 8 h Cefotaxime Syst matique si P.aeruginosa Ceftazidime C f pime Syst matique Aztreonam Syst matique si P.aeruginosa
Posologies recommandes (2) Modalit s d'administration des antibiotiques dans le cadre d'une IDV chez l'adulte : posologies, voies d'administration, rythme, particularit s Adaptations : fonction r nale, poids, modalit de perfusion Posologie totale journali re de r f rence pour une fonction r nale normale (clairance entre 60 et 90 ml/min) et un IMC normal (entre 18 et 30 kg/ m ) Suivi th rapeutique pharmacologique recommand Antibiotique Piperacilline- tazobactam IV: Administration discontinue en perfusions prolong es : [4 g pip racilline + 0,5 g tazobactam] toutes les 6 h en perfusions de 3 h OU perfusion continue avec une posologie 12g/j Staphylococcus spp : IV ou PO: 750 mg/j en une seule administration Enterobacterales : IV ou PO: 500 mg/j en une seule administration Pseudomonas spp: IV: 400 mg/ 8h PO: 750 mg/ 12 h IV: Administration continue : dose de charge de 30 mg/kg en perfusion de 2 h, puis dose d entretien de 30 mg/kg/j (stabilit jusqu 24 h) Levofloxacine Ciprofloxacine Ciprofloxacine Syst matique : AUC/CMI entre 400- 600 ou concentration plasmatique au plateau : 25- 30 mg/L Syst matique: concentration plasmatique: 20 et 30 mg/L. Vancomycine IV: Dose de charge de 12 mg/kg toutes les 12 h les 3 5 premi res injections iv, puis dose d entretien de 12 mg/kg par voie iv ou intramusculaire toutes les 24 h Teicoplanine Daptomycine Staphylococcus spp : IV: 10 mg/kg en perfusions de 30 min en dose unique journali re Enterococcus spp : IV: 12 mg/kg en perfusions de 30 min en dose unique journali re IV ou PO: 600 mg/ 12 h Utile pour valuer la toxicit h matologique. Lin zolide T dizolide IV ou PO: 200 mg/ 24 h Synth se r alis e par la SPILF
Posologies recommandes (3) Modalit s d'administration des antibiotiques dans le cadre d'une IDV chez l'adulte : posologies, voies d'administration, rythme, particularit s Antibiotique Adaptations : fonction r nale, poids, modalit de perfusion Clindamycine IV ou PO : - poids <70 kg : 600mg/ 8h - poids> 70kg : 900 mg/ 8h Posologie totale journali re de r f rence pour une fonction r nale normale (clairance entre 60 et 90 ml/min) et un IMC normal (entre 18 et 30 kg/ m ) Particularit s/ remarques Rifampicine IV ou PO : 10 mg/kg/j Cotrimoxazole Staphylococcus spp IV ou PO : [320 mg trim thoprime + 1600 mg sulfam thoxazole]/ 12h Gentamicine IV : 5 mg/kg en perfusions de 30 min en dose unique journali re Le STP doit guider l adaptation des posologies. IMC : indice de masse corporelle ; PO : per os; IV: Intra-veineux; STP : suivi th rapeutique pharmacologique = mol cule s adaptant la fonction r nale, utilisation de l outil GPR recommand :http://sitegpr.com/fr/ et le STP est recommand . = mol cule s adaptant au poids, utilisation de l outil abxbmi.com(http://abxbmi.com) et le STP est recommand . = mol cules dont les modalit s de perfusion peuvent tre adapt es/ modifi es/ optimis e, utilisation des outils suivants recommand e : Longuet P et al. Preparing and administering injectable antibiotics: How to avoid playing God. Med Mal Infect. 2016 (PMID: 27112521); https://www.sfm-microbiologie.org/wp-content/uploads/2022/05/CASFM2022_V1.0.pdf? (p172 183) ; Diamantis S et al. Home intravenous antibiotherapy and the proper use of elastomeric pumps: Systematic review of the literature and proposals for improved use. Infect Dis Now. 2021 (PMID: 33576336).
Immobilisation / corset Spinal Instability Neoplasic Score (SINS) d apr s Fischer et al. Evaluation de la stabilit du rachis: avis sp cialis . D cubitus dorsal non recommand la phase initiale En l absence d instabilit clinique ou radiologique En l absence de douleur. Stabilit rachidienne : valu e par le score SINS. Synth se r alis e par la SPILF
Immobilisation / corset Corset d immobilisation : Pour les IDV cervicales : port permanent Pour les IDV thoraciques et lombaires : port non recommand , en l absence d instabilit . Mais le corset peut: - limiter les douleurs lors des transferts - favoriser la r habilitation pr coce. Station assise possible en l absence de douleur. Examen neurologique quotidien d lai m dian d apparition d une complication neurologique : 10 jours. Synth se r alis e par la SPILF
Prise en charge chirurgicale En cas de radiculalgie : avis m dico chirurgical urgent. En cas de signe neurologique d ficitaire : chirurgie de d compression dans les meilleurs d lais (+/- associ e une ost osynth se rachidienne). En cas d ost osynth se rachidienne : immobilisation par corset non recommand e. En pr sence de signes neurologiques d ficitaires et si prise en charge chirurgicale impossible : corticoth rapie discuter. En cas de sepsis contr l ET En cas d antibioth rapie adapt e ET Apr s avis sp cialis Synth se r alis e par la SPILF
Suivi des IDV Dur e du suivi recommand apr s arr t des antibiotiques : Sur rachis natif : 1 an Sur mat riel : 2 ans. Seul biomarqueur pouvant tre utilis : CRP. Imagerie : Pas d IRM en cas de bonne volution clinique. Si IDV rosive : radiographies face et profil pour suivi de la stabilit rachidienne Synth se r alis e par la SPILF
