Case Study: Managing High HbA1c and Normal Fasting Glucose Levels
A case study discusses a 69-year-old woman with a history of stable diabetes facing elevated HbA1c levels despite normal fasting glucose. Initial investigations, including a day curve test, reveal high postprandial glucose levels. The analysis leads to identifying iron deficiency anemia, prompting further evaluation that uncovers an asymptomatic colon carcinoma. Successful treatment normalizes the patient's Hb and HbA1c levels. The case highlights the importance of comprehensive evaluation in managing diabetic patients with unexplained glycemic fluctuations.
Download Presentation
Please find below an Image/Link to download the presentation.
The content on the website is provided AS IS for your information and personal use only. It may not be sold, licensed, or shared on other websites without obtaining consent from the author. Download presentation by click this link. If you encounter any issues during the download, it is possible that the publisher has removed the file from their server.
E N D
Presentation Transcript
Glucose goed, HbA1c niet? 246-regel in de herhaling Lunchbijeenkomst 17 oktober 2023 Jutta Neumann, Henk Kole
Hoog HbA1c, laag nuchter glucose Mw Doorson, 69 jaar. Sinds haar 62e diabetes mellitus Altijd wel stabiel ingesteld op HbA1c 52, maar sinds een jaar HbA1c 64, bij gluc N 6.5 (bij herhaling) Voelt zich wat vermoeid het laatste half jaar. Verder geen aanknopingspunten waarom dit zo is. Medicatie: metformine 850 mg 2 dd 1, gliclazide 30 mg 1 dd 2, lisinopril 10 mg 1 dd1, HCTZ 12.5 mg 1dd1, amlodipine 10 mg 1dd 1, atorvastatine 40 mg 1 dd 1. Hoe pak je dit verder aan?
Dagcurve De eerste stap is een dagcurve. Wanneer laat je haar glucose prikken?
Uitkomsten dagcurve Ze heeft een week lang haar nuchtere glucose bepaald en na de hoofdmaaltijd. Gemiddeld is haar nuchtere waarde 6.0 en na de hoofdmaaltijd 9.5 mmol/l. Wat is je conclusie?
Wat zijn de oorzaken van hoog HbA1c en normale nuchtere glucose? Vorming van HbA1c hangt niet 1:1 van hoogte glucose af. Gebruik van alcohol (>42 E), roken, obesitas, genetische factoren, medicatie (opiaten) zijn medebepalend. HbA1c is wel een maat voor de kans op weefselschade. Oorzaken voor hoog HbA1c, normaal glucose nuchter - IJzergebreksanemie, maar ook defici ntie Vit B12, foliumzuur - Chronische ziekte in het algemeen, bv carcinoom, nierfalen - Hemoglobinopathie - Foutieve opgave van eigen metingen
Hoe nu verder? Wat ga je met al deze kennis doen? De nierfunctie is normaal. Mw Doorson gebruikt geen opiaten, drinkt bij gelegenheid een biertje op een feest, ca 1/ maand 3 E. Ze rookt niet.
IJzergebreksanemie Je besluit het Hb te bepalen en kiest voor de mogelijkheid om bij een afwijkende uitslag meteen vervolgdiagnostiek in te zetten. Hb 5.6 Ferritine
De afloop Uiteindelijk blijkt mw Doorson een coloncarcinoom te hebben dat (nog) geen klachten gaf. Er waren geen uitzaaiingen. Ze is met succes geopereerd. Na enkele maanden was het Hb en het HbA1c genormaliseerd.
Andere factoren die HbA1c beinvloeden De mate waarin glucose zich aan hemoglobine bindt, hangt niet alleen af van de concentratie van glucose, maar ook van veel andere factoren zoals, Leeftijd (oud > jong) Geslacht (V>M) Roken Nierfalen, ureum bevordert het ontstaan van HbA1c Anemie Obesitas Ontstekingen Medicatie, opiaten, salicylaten bevorderen Het totale effect is beperk tot ca 5 mmol/l
IJzergebreksanemie en HbA1c Een erythrocyt heeft een levensduur van 80-120 dagen. Gedurende die tijd bindt glucose aan het hemoglobine. Gemiddeld is 3-4% van het hemoglobine geglyceerd. Bij gebrek aan bouwstenen (ijzer, foliumzuur, Vit B12) worden erythrocyten minder snel afgebroken en dus ouder. Bij correctie van de anemie krijg je het omgekeerde verschijnsel.
Hemoglobinopathie en HbA1c Er is geen verschil in correlatie tussen glucoseconcentratie in bloed in HbA1c tussen Afro-amerikanen met en zonder sikkelceldragerschap Bij combinaties van thalassemie en sikkelceldragerschap is het wel beschreven. In dat geval: raad de kaderarts.
Foute opgave van metingen Hoe merk je het? glucose meebepalen met andere lab aanvragen Of door het memory in de eigen meter te bekijken. Oplossing: Relatiemanagement: je bent geen schooljuf/meester. Het is de gezondheid van je pati nt. Je veroordeelt iemand niet op haar gedrag.
Een hoge glucosespiegel Mevr Rambalie is de buurvrouw van mevr Doorson. Zij drinken vaak samen een kopje koffie met iets lekkers erbij. Nu mevr Doorson weer herstelt is kunnen zij een wekelijkse bezoekjes weer oppakken. Mevr Rambalie heeft ook diabetes mellitus 2. Zij heeft naast de tabletten ook een 4 maal daags insulineschema. In de laatste tijd heeft zij nogal wisselende glucosewaarden. De POH heeft haar een bijspuitschema gegeven. Mevr Rambalie heeft daarom voor de zekerheid haar glucosemeter en haar insuline meegenomen. Na de koffie, lekkere gebakjes en heel gezellige uren, gaat mevr Rambalie haar glucose prikken. Zij voelt zich toch wel wat schuldig naar de gebakjes. Haar glucose is 14,6 mmol/l
2-4-6 regel Mevr Ramdalie vertelt aan haar buurvrouw: Nu mijn glucose 14, 6 mmol/l is, moet ik 2 E insuline bijspuiten
2 1 4 3 6 5
Onbedoelde fouten door patinten bij het bijspuiten Pati nten spuiten 2 E bij een glucose tussen de 10 15 mmol/l Pati nten spuit langwerkende ipv snelwerkende insuline Pati nten gebruiken mixinsuline ipv snelwerkende Pati nten gebruiken de 2-4-6 regel om de dosering van hun avondinsuline te bepalen. Bijvoorbeeld: als de glucose waarden onder de 20 is spuiten zij 4 E meer en als de waarden boven de 20 is spuiten zij 6 E meer.
2 4 - 6 regel De 2-4-6 regel is ontwikkeld om op een eenvoudige, maar verantwoorde wijze te komen tot behandeling van ontregeling bij diabetes. Het is echter niet zo dat op basis van de glucosewaarde die gemeten wordt de regel zonder verder nadenken kan worden toegepast. Zo zijn er alarmsignalen en klachten die andere interventies noodzakelijk maken. De context van de pati nt bepaalt of uitvoeren van de regel gewenst en haalbaar is: bijregelen is moeilijk of zelf onmogelijk als kennis of benodigde materialen bij de pati nt of arts ontbreken.
Voor de liefhebber: de 100 regel Vaak door internisten gebruikt Geschikt voor pati nten die een grote hoeveelheid insuline spuiten (> 40E) 100 : totale hoeveelheid insuline per dag = aantal mmol/l wat de bloedglucosewaarde zal dalen per eenheid extra toegediende (ultra-) kortwerkende insuline.
Voor de liefhebber: de 100 regel Voorbeeld: Pati nt spuit 50 EH langwerkend en 60 EH kortwerkend insuline. In totaal 110 E. --> 1 E (ultra-)kortwerkende insuline geeft een daling van bloedglucose van ongeveer 0,9 mmol/l (100 :110 = 0,9)
