Antibiotic Adaptation in Renal Insufficiency - Dosage Adjustments and Risks
Understanding the importance of adapting antibiotic therapy in patients with renal insufficiency is crucial to ensure efficacy and minimize risks. This content covers various factors influencing antibiotic selection, dosing adjustments based on patient parameters, and the risks associated with inappropriate antibiotic use. Case scenarios and considerations for dose calculations are discussed to enhance clinical decision-making in managing infections in renal compromised patients.
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Presentation Transcript
DUACAI 14/12/2023 Adaptation des antibiotiques chez l'insuffisant r nal www.gilar.org Dr S. Alfandari Infectiologue, CH Tourcoing Infectiologue du Service des Maladies du Sang, CHU Lille
Risques antibiothrapie Echec Spectre inadapt Mauvaise diffusion sur le site Dur e trop courte Rythme d administration inadapt Posologie trop faible Effets secondaires: Antibior sistance Pas d indication Mol cule pas adapt e Dur e trop longue Rythme d administration inadapt Posologie trop faible Toxicit
Choix dpendant de 4 critres Foyer infectieux Diagnostic pr cis Pharmacocin tique ATB utilis Germe Epid miologie Spectre ATB Terrain N-n , 4 me ge, grossesse Comorbidit s importantes: IR, IHC, immunod pression Allergies/Interactions m dicamenteuses S v rit clinique Choc septique/sepsis (ex) grave
Pr test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en sepsis (ex) grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg B. 1600mg C. 2000mg D. 2400mg E. Pas d amikacine, c est trop toxique
Pr test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h B. 1,2 g en 1h C. 2g en 2h D. 2,4g en 2h E. Je pr f re la daptomycine
Pr test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g B. 9g C. 12g D. 18g
Cratininmie et fonction rnale Doit tre interpr t e en fonction : du poids du sexe de l' ge Catabolisme musculaire Cr atinine sanguine Excr tion urinaire Exclusivement excr t e par le rein Filtr e par le glom rule et pas s cr t e ni r absorb e dans le tubule Endog ne Pr sente une concentration sanguine constante dans le sang si les reins fonctionnent normalement Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Une cratininmie normale ne signe pas toujours une fonction r nale normale Am lie M. 35 ans, 75 kg Eglantine M. 89 ans, 51 kg Cr atinin mie 85 mol/l Fonction r nale ~ 100 ml/mn Fonction r nale ~ 40-50 ml/mn Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Comment estimer la fonction rnale ? Formule Formule abr g e MDRD de Cockcroft & Gault (aMDRD) DFG (ml/min/1,73 m2) = k x 186 x [SCr]-1,154 x [Age]-0,203 Homme k = 1 et Femme k = 0,742 ClCr (ml/min) = k x [(140- ge) x Poids] / SCr ( mol/l) Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04 Valide chez : Sous-estimation de la valeur L adulte jeune Le sujet g (> 65 ans) L ob se Ne plus utiliser (SF N phro 2009 !) L quation CKD-EPI donne la meilleure estimation Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976; Levey AS et al. Ann Intern Med 1999 Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005; Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007 Launay-Vacher V et al. Rev Med Interne 2011; Flamant M et al. Presse Med 2010 Launay-Vacher V et al. Bull Cancer 2012; Faluyi OO et al Med. Oncol 2012 Levey AS et al. Ann Intern Med 2009 http://www.sfndt.org/sn/eservice/calcul/eDFG.htm Recommandation HAS 07/2012 10 30/12/2016
Dfinition internationale de l'insuffisance rnale chronique DFG* Stade Description (ml/min/1,73m ) Augmentation du risque Facteurs de risque de maladie r nale (diab te, HTA, ant c dents familiaux, ge avanc , ethnie ) Atteinte r nale (prot inurie) et DFG normal ou augment 90 1 2 Atteinte r nale et baisse l g re du DFG 60 DFG 89 3a 3b Baisse mod r e du DFG 30 DFG 59 4 Baisse s v re du DFG 15 DFG 29 Insuffisance r nale (dialyse ou transplantation) 5 < 15 K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, TsukamotoY, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definitionand classification of chronic kidney disease: a position statementfrom Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes(KDIGO). Kidney Int. 2013 28/11/2014
Pourquoi adapter la posologie des ATB en cas d insuffisance r nale? lR non diagnostiqu e ou IR diagnostiqu e mais aucun ajustement posologique Surdosage => toxicit IR diagnostiqu e mais diminution des doses trop importante Sous dosage => inefficacit
% des mdicaments pour lesquels l excr tion urinaire est majoritaire Antibact riens 87 % 48 % 65 % Antifongiques et Antiparasitaires Antiviraux
Modification PK en cas dIR Absorption Modification pH gastrique perm abilit m tabolisme intestinal Distribution VD liaison prot ines M tabolisme captage h patique activit enzymatique Elimination Filtration G, secr tion et reabsorption tubulaire concentrations plasmatiques Launay-Vacher V. Presse Med 2001.
Adaptation posologique des ATB et IR 3 m thodes M thode de la dose M thode de l intervalle M thode mixte 1 objectif maintenir les concentrations plasmatiques de m dicament dans la fourchette th rapeutique usuelle
Adaptation de la posologie des ATB ATB temps d pendants dose unitaire et maintien de l intervalle ATB concentration d pendants de l intervalle entre 2 doses Parfois, m lange des 2
Ou trouver linformation ? Jusqu ici c tait simple: Pas dans le Vidal Donn es posologiques normo r nal d j m diocres Impr cisions totales chez l IR sitegpr.com Recommandations sourc es Selon indication et DFG, Pour HD et filtration continue Posologies normor nal Revues par SPILF en 2017 Posologies plus lev es que celles du RCP dans de nombreux cas Mais changement du mod le conomique de GPR Commercialis par le vidal en 9/2023 H pital sur abonnement / lib raux gratuits
Rvision en 2017 Groupe de travail SPILF/GPR R vision des posologies et des modalit s d utilisation chez le patient normo r nal Groupe: Blandine Aloy, Alexandre Bleibtreu, Perrine Bortolotti, Emmanuel Faure, Amel Filali, R my Gauzit, Marie Gilbert, Adrien Lemaignen, Philippe Lesprit, Rafael Mahieu, Vanina Meyssonnier, Maja Ogielska, Juliette Romaru, Dominique Salmon et Serge Alfandari Adaptation chez l IR faites par GPR
GPR.com Identification S lectionner rein/adaptation posologique/recherche Saisir la mol cule Saisir DFG/situation Lire la r ponse
Antibiotiques en dialyse: facteurs Mol cule dialysable ou non Poids mol culaire Ex. les glycopeptides ont un PM tr s lev Degr de fixation aux prot ines plasmatiques M dicament forte liaison aux PP + hypoalbumin mie : risque +++ d puration pr coce Technique : H modialyse : changes selon un gradient de concentration Impact sur les petites mol cules en concentration lev e dans le sang H mofiltration : changes selon un gradient de pression Impact sur les mol cules de taille moyenne, ind pendamment de la concentration
ATB avant ou aprs la dialyse: selon le VD VD large (> 0,8 L/kg) => Peu d influence de l EER Administration indiff remment avant ou apr s la s ance ATB lipophiles : macrolides ; FQ (sauf levoflo et cipro); cyclines ; thiamphenicol ; rifampicine Vd faible : r partition du m dicament dans le liquide extra- cellulaire => puration par l EER, via le secteur vasculaire. Administration apr s la s ance de dialyse ATB hydrophiles : lactamines (sauf ceftriaxone et oxacilline) ; aztreonam ; glycopeptides; daptomycine ; linezolide A part, les aminosides: imp rativement AVANT B n fice d un pic lev L puration de l aminoside par la dialyse limite la toxicit
Dialyse et dose de charge Dose de charge Principalement d pendante du VD Typiquement utile pour les ATB hydrophiles VD: possible Chez l IRC dose de charge
Hmofiltration continue Privil gier les mol cules dilution stable pouvant tre utilis es en perfusion continue Faire des dosages s riques
Cas pratique Patiente de 90 ans, vit en EHPAD HTA sous amlodipine 5 DNID sous metformine 500mgx2 Allergie p nicilline (exanth me) Poids 58 kg, taille 1m65 Depuis 3 jours, SFU et douleurs lombaires SAU: T 39 C PA 90/55mmHg, FR 230/mn 110/60 mmHg apr s 1000cc SSI ECBU (+) BGN l examen direct Cr at: 120 mol/l, ur e: 12 mmol/l, Gly 11mmol/l Quelle ATB ? Quelle poso?
Posologie ATB Quelle ATB? Selon Reco 2018 en cas de sepsis grave Provenance EHPAD n est pas un FdR suffisant pour prise en compte risque BLSE C3G + amikacine Posologie?
Posologie ATB selon GPR Dans plusieurs tudes de la pharmacocin tique du c fotaxime r alis es chez des patients pr sentant une insuffisance r nale l g re terminale, les auteurs rapportent une augmentation de la demi-vie d' limination du m dicament (facteur 2 6) et de son m tabolite (facteur 4 20) en fonction du degr de l'insuffisance r nale. Il est donc n cessaire d'adapter la posologie du m dicament chez le patient insuffisant r nal. Le c fotaxime ayant une activit bact ricide temps-d pendante, la dose journali re administr e chez le patient insuffisant r nal peut th oriquement tre r partie en plusieurs prises, comme chez le patient fonction r nale normale.
Posologie ATB Quelle ATB? Selon Reco 2018 en cas de sepsis ex-grave C3G + amikacine GPR: C fotaxime: 1 2 gr/12h (ici, charge 2gr puis 1gr/12h) RCP: Lorsque la clairance de la cr atinine est sup rieure 5 ml/min, la dose unitaire restera identique celle des sujets fonction r nale normale Risque toxicit / surdosage
Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB?
Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB? OUI amoxicilline
Poso amoxicilline EPI: Non Cockcroft: Oui
Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB? OUI amoxicilline: 1 gramme x3/jour
Adaptation antibiogramme Mais, allergie p nicillines Cipro/l vo/ofloxacine ? OU Cotrimoxazole ? OU C fixime ?
Poso fluoroquinolones Cipro > RCP: 200-400mg/12h L voflo > RCP: 250 mg/12h Oflo C fixime Cotrimoxazole
Post test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en (ex) sepsis grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg = 15 mg/kg B. 1600mg = 20 mg/kg C. 2000mg = 25 mg/kg D. 2400mg = 30 mg/kg E. Pas d amikacine, c est trop toxique
Post test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en (ex) sepsis grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg = 15 mg/kg B. 1600mg = 20 mg/kg C. 2000mg = 25 mg/kg D. 2400mg = 30 mg/kg E. Pas d amikacine, c est trop toxique
Post test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h = 12,5 mg/kg B. 1,2 g en 1h = 15 mg/kg C. 2g en 2h = 25 mg/kg D. 2,4g en 2h = 30 mg/kg E. Je pr f re la daptomycine
Post test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h = 12,5 mg/kg B. 1,2 g en 1h = 15 mg/kg C. 2g en 2h = 25 mg/kg D. 2,4g en 2h = 30 mg/kg E. Je pr f re la daptomycine
Post test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g = 100 mg/kg B. 9g = 150 mg/kg C. 12g = 200 mg/kg D. 18g = 300 mg/kg
Post test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g = 100 mg/kg B. 9g = 150 mg/kg C. 12g = 200 mg/kg D. 18g = 300 mg/kg
Conclusion: Antibiotiques et rein Utiliser une 1 re dose non modifi e quel que soit le DFG Puis adapter doses ult rieures selon DGF Infections graves: Z ro contre indication li e au rein Monitorage taux s riques pour BL/AG/GP Infections peu graves Adapter au DGF SiteGPR.com Mise jour en continu Mais devient payant sur abonnement h pitaux
