Antibiotic Adaptation in Renal Insufficiency - Dosage Adjustments and Risks

 
Adaptation des antibiotiques chez
l'insuffisant rénal
 
Dr S. Alfandari
Infectiologue, CH Tourcoing
Infectiologue du Service des Maladies du Sang, CHU Lille
DUACAI 14/12/2023
 
Echec
Spectre inadapté
Mauvaise diffusion sur le site
Durée trop courte
Rythme d’administration
inadapté
Posologie trop faible
 
Effets secondaires:
Antibiorésistance
Pas d’indication
Molécule pas adaptée
Durée trop longue
Rythme d’administration
inadapté
Posologie trop faible
T
oxicité
 
 
Risques antibiothérapie
 
Foyer infectieux
Diagnostic précis
Pharmacocinétique ATB utilisé
Germe
Epidémiologie
Spectre ATB
Terrain
N-né, 4ème âge, grossesse
Comorbidités importantes: IR, IHC, immunodépression
Allergies/Interactions médicamenteuses
Sévérité clinique
Choc septique/sepsis (ex) grave
 
Choix dépendant de 4 critères
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à BGN en sepsis (ex) grave
DFG 39 ml/mn
Quelle posologie d’amikacine ?
A.
1200mg
B.
1600mg
C.
2000mg
D.
2400mg
E.
Pas d’amikacine, c’est trop toxique
 
Pré test 1
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à 
E. faecium
 amox-R
DFG 50 ml/mn
Quelle dose de charge de vancomycine ?
A.
1 g en 1h
B.
1,2 g en 1h
C.
2g en 2h
D.
2,4g en 2h
E.
Je préfère la daptomycine
 
Pré test 2
 
Patiente de 69 ans, 65 kg.
Méningite à 
Listeria
DFG 31 ml/mn
Quelle dose d’amoxicilline ?
A.
6g
B.
9g
C.
12g
D.
18g
 
Pré test 3
 
Créatininémie et fonction rénale
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Catabolisme
            musculaire
 
      Excrétion
urinaire
 
 Exclusivement excrétée par le rein
 Filtrée par le glomérule et pas sécrétée ni réabsorbée dans le tubule
 Endogène
 Présente à une concentration sanguine constante dans le sang si
les reins fonctionnent normalement
 
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Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
 
Une créatininémie « normale » ne signe
pas toujours une fonction rénale normale
 
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~ 40-50 ml/mn
 
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~ 100 ml/mn
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
 
Comment estimer la fonction rénale ?
 
30/12/2016
 
10
 
Formule
de Cockcroft & Gault
ClCr (ml/min) = k x [(140-Âge) x Poids] / SCr 
(µmol/l)
Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04
 
Formule abrégée MDRD
(aMDRD)
DFG (ml/min/1,73 m
2
) = k x 186 x [S
Cr
]
-1,154 
x [Age]
-0,203
Homme k = 1 et Femme k = 0,742
 
Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976; Levey AS et al. Ann Intern Med 1999
Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005; Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007
Launay-Vacher V et al. Rev Med Interne 2011; Flamant M et al. Presse Med 2010
Launay-Vacher V et al. Bull Cancer 2012
; 
Faluyi OO et al Med. Oncol 2012
Levey AS et al. Ann Intern Med 2009
 
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Valide chez :
L’
adulte 
jeune
Le sujet âgé (> 65 ans)
L
obèse
Ne plus utiliser (SF Néphro 2009 !)
 
Définition internationale de l'insuffisance rénale
chronique
 
28/11/2014
 
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lR non diagnostiquée ou IR diagnostiquée mais aucun
ajustement posologique
Surdosage => toxicité
IR diagnostiquée mais diminution des doses trop
importante
Sous dosage => inefficacité
 
Pourquoi adapter la posologie des ATB en
cas d’insuffisance rénale?
 
Antibactériens 
    
87 %
Antifongiques et Antiparasitaires 
 
48 %
Antiviraux 
    
65 %
 
% des médicaments pour lesquels
l’excrétion urinaire est majoritaire
 
Absorption
Modification pH gastrique
↘ perméabilité
↗ métabolisme intestinal
Distribution
↗ VD
↘ liaison protéines
Métabolisme
↘ captage hépatique
↘ activité enzymatique
Elimination ↘
Filtration G, secrétion et reabsorption tubulaire
 
Modification PK en cas d’IR
↗ ↗  concentrations plasmatiques
Launay-Vacher V. Presse Med 2001.
 
3 méthodes
Méthode de la dose
Méthode de l’intervalle
Méthode mixte
1 objectif
maintenir les concentrations plasmatiques de médicament
dans la fourchette thérapeutique usuelle
 
Adaptation posologique des ATB et IR
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)
 
Adaptation de la posologie des ATB
 
ATB temps dépendants
↘dose unitaire et maintien de l’intervalle
ATB concentration dépendants
↗de l’intervalle entre 2 doses
Parfois, mélange des 2
 
Jusqu’ici c’était simple:
Pas dans le Vidal
Données posologiques « normo rénal » déjà médiocres
Imprécisions totales chez l’IR
sitegpr.com
Recommandations sourcées
Selon indication et DFG, Pour HD et filtration continue
Posologies « normorénal »
Revues par SPILF en 2017
Posologies plus élevées que celles du RCP dans de nombreux cas
Mais changement du modèle économique de GPR
Commercialisé par le vidal en 9/2023
Hôpital sur abonnement / libéraux gratuits
 
Ou trouver l’information ?
 
Groupe de travail SPILF/GPR
Révision des posologies et des modalités d’utilisation chez le
patient « normo rénal »
Groupe:
Blandine Aloy, Alexandre Bleibtreu, Perrine Bortolotti, Emmanuel
Faure, Amel Filali, Rémy Gauzit, Marie Gilbert, Adrien Lemaignen,
Philippe Lesprit, Rafael Mahieu, Vanina Meyssonnier, Maja
Ogielska, Juliette Romaru, Dominique Salmon et Serge Alfandari
Adaptation chez l’IR faites par GPR
 
Révision en 2017
 
GPR
 
GPR.com
 
Identification
 
Sélectionner « rein/adaptation posologique/recherche
 
Saisir la molécule
 
Saisir DFG/situation
 
Lire la réponse
 
Molécule dialysable ou non
Poids moléculaire
Ex. les glycopeptides ont un PM très élevé
Degré de fixation aux protéines plasmatiques
Médicament à forte liaison aux PP + hypoalbuminémie : risque +++
d’épuration précoce
Technique
 :
Hémodialyse : échanges selon un gradient de concentration
Impact sur les petites molécules en concentration élevée dans le sang
Hémofiltration : échanges selon un gradient de pression
Impact sur les molécules de taille moyenne, indépendamment de la
concentration
 
Antibiotiques en dialyse: facteurs
 
VD large (> 0,8 L/kg) => Peu d’influence de l’EER
Administration indifféremment avant ou après la séance
ATB lipophiles : macrolides ; FQ (sauf levoflo et cipro); cyclines ;
thiamphenicol ; rifampicine
Vd faible : répartition du médicament dans le liquide extra-
cellulaire => épuration par l’EER, via le secteur vasculaire.
Administration après la séance de dialyse
ATB hydrophiles : 
β 
lactamines (sauf ceftriaxone et oxacilline) ; aztreonam
; glycopeptides; daptomycine ; linezolide
A part, les aminosides:
 
impérativement AVANT
Bénéfice d’un pic élevé
L’épuration de l’aminoside par la dialyse limite la toxicité
 
ATB avant ou après la dialyse: selon le VD
 
Dose de charge
Principalement dépendante du V
D
Typiquement utile pour les ATB hydrophiles
Chez l’IRC ↗ V
D
: possible ↗ dose de charge
 
Dialyse et dose de charge
 
Privilégier les molécules à dilution stable pouvant être
utilisées en perfusion continue
Faire des dosages sériques
 
Hémofiltration continue
 
Patiente de 90 ans, vit en EHPAD
HTA sous amlodipine 5
DNID sous metformine 500mgx2
Allergie pénicilline (exanthème)
Poids 58 kg, taille 1m65
Depuis 3 jours, SFU et douleurs lombaires
SAU: T° 39°C
PA 90/55mmHg, FR 230/mn 
 110/60 mmHg après 1000cc SSI
ECBU (+) à BGN à l’examen direct
Créat: 120 µmol/l, urée: 12 mmol/l, Gly 11mmol/l
 
Quelle ATB ? Quelle poso?
 
Cas pratique
 
Choix ATB: reco SPILF
0
 
Débit de filtration glomérulaire
 
DFG
 
Quelle ATB?
Selon Reco 2018 en cas de sepsis grave
Provenance EHPAD n’est pas un FdR suffisant pour prise en
compte risque BLSE
C3G + amikacine
 
Posologie?
 
Posologie ATB
 
Posologie ATB selon GPR
 
Dans plusieurs études de la pharmacocinétique du céfotaxime réalisées chez des patients présentant une
insuffisance rénale légère à terminale, les auteurs rapportent une augmentation de la demi-vie d'élimination du
médicament (facteur 2 à 6) et de son métabolite (facteur 4 à 20) en fonction du degré de l'insuffisance rénale. Il
est donc nécessaire d'adapter la posologie du médicament chez le patient insuffisant rénal. Le céfotaxime ayant
une activité bactéricide temps-dépendante, la dose journalière administrée chez le patient insuffisant rénal peut
théoriquement être répartie en plusieurs prises, comme chez le patient à fonction rénale normale.
 
Quelle ATB?
Selon Reco 2018 en cas de sepsis ex-grave
C3G + amikacine
GPR:
Céfotaxime: 1 à 2 gr/12h (ici, charge 2gr puis 1gr/12h)
RCP:
Lorsque la clairance de la créatinine est supérieure à 5
ml/min, la dose unitaire restera identique à celle des sujets à
fonction rénale normale
Risque toxicité / surdosage
 
Posologie ATB
 
Poso AMK
 
ECBU (+) à 
E.coli
 sauvage
 
Modification ATB?
 
Adaptation antibiogramme
 
ECBU (+) à 
E.coli
 sauvage
 
Modification ATB? OUI
 
amoxicilline
 
Adaptation antibiogramme
 
Poso amoxicilline
 
Poso amoxicilline
EPI: Non
Cockcroft: Oui
 
ECBU (+) à 
E.coli
 sauvage
 
Modification ATB? OUI
 
 
amoxicilline: 1 gramme x3/jour
 
Adaptation antibiogramme
 
Mais, allergie pénicillines
 
Cipro/lévo/ofloxacine ?
OU
Cotrimoxazole ?
OU
Céfixime ?
 
Adaptation antibiogramme
 
Poso fluoroquinolones
 
Cipro
 
 
 
 
Lévoflo
 
 
 
Oflo
 
 
Céfixime
 
 
 
Cotrimoxazole
 
> À RCP: 200-400mg/12h
> RCP: 250 mg/12h
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à BGN en (ex) sepsis grave
DFG 39 ml/mn
Quelle posologie d’amikacine ?
A.
1200mg = 15 mg/kg
B.
1600mg = 20 mg/kg
C.
2000mg = 25 mg/kg
D.
2400mg = 30 mg/kg
E.
Pas d’amikacine, c’est trop toxique
 
Post test 1
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à BGN en (ex) sepsis grave
DFG 39 ml/mn
Quelle posologie d’amikacine ?
A.
1200mg = 15 mg/kg
B.
1600mg = 20 mg/kg
C.
2000mg = 25 mg/kg
D.
2400mg = 30 mg/kg
E.
Pas d’amikacine, c’est trop toxique
 
Post test 1
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à 
E. faecium
 amox-R
DFG 50 ml/mn
Quelle dose de charge de vancomycine ?
A.
1 g en 1h
 
= 12,5 mg/kg
B.
1,2 g en 1h
 
= 15 mg/kg
C.
2g en 2h
 
= 25 mg/kg
D.
2,4g en 2h
 
= 30 mg/kg
E.
Je préfère la daptomycine
 
Post test 2
 
Patient de 80kg.
Bactériémie à 
E. faecium
 amox-R
DFG 50 ml/mn
Quelle dose de charge de vancomycine ?
A.
1 g en 1h
 
= 12,5 mg/kg
B.
1,2 g en 1h
 
= 15 mg/kg
C.
2g en 2h
 
= 25 mg/kg
D.
2,4g en 2h
 
= 30 mg/kg
E.
Je préfère la daptomycine
 
Post test 2
 
Patiente de 69 ans, 65 kg.
Méningite à 
Listeria
DFG 31 ml/mn
Quelle dose d’amoxicilline ?
A.
6g
 
= 100 mg/kg
B.
9g
 
= 150 mg/kg
C.
12g
 
= 200 mg/kg
D.
18g
 
= 300 mg/kg
 
Post test 3
 
Patiente de 69 ans, 65 kg.
Méningite à 
Listeria
DFG 31 ml/mn
Quelle dose d’amoxicilline ?
A.
6g
 
= 100 mg/kg
B.
9g
 
= 150 mg/kg
C.
12g
 
= 200 mg/kg
D.
18g
 
= 300 mg/kg
 
Post test 3
 
Utiliser une 
1ère dose non modifiée quel que soit le DFG
Puis adapter doses ultérieures selon DGF
Infections graves:
Zéro contre indication liée au rein
Monitorage taux sériques pour BL/AG/GP
Infections peu graves
Adapter au DGF
SiteGPR.com
Mise à jour en continu
Mais devient payant sur abonnement hôpitaux
 
Conclusion: Antibiotiques et rein
 
Gratuits
Antibiogilar
CH Tourcoing et Bethune
Antibioclic
ATB en soins primaires
Antibioest
Payants
Antibiogarde
ePOPI
 
Applications d’aide à la prescription
 
Textes et diaporamas des recommandations SPILF
https://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html
Info-Antibio
1 thème en 1 page
Outils d'adaptation des posologies.
Chez l'insuffisant rénal: sitegpr.com
En situation d'obésité: abxbmi.com
Perf continue: IV a domicile - ATB injectables
Poso "standard« /"fortes
posologies": www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/d
oses-spilf-sfpt-casfm-2023.pdf
Médicaments écrasables: OMEDIT Normandie
Durées des traitements anti-infectieux. 
SPILF/GPIP 2022
Antibiotiques et grossesse CRAT (Centre de Référence sur
les Agents Tératogènes)
 
Infectiologie.com
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Understanding the importance of adapting antibiotic therapy in patients with renal insufficiency is crucial to ensure efficacy and minimize risks. This content covers various factors influencing antibiotic selection, dosing adjustments based on patient parameters, and the risks associated with inappropriate antibiotic use. Case scenarios and considerations for dose calculations are discussed to enhance clinical decision-making in managing infections in renal compromised patients.


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E N D

Presentation Transcript


  1. DUACAI 14/12/2023 Adaptation des antibiotiques chez l'insuffisant r nal www.gilar.org Dr S. Alfandari Infectiologue, CH Tourcoing Infectiologue du Service des Maladies du Sang, CHU Lille

  2. Risques antibiothrapie Echec Spectre inadapt Mauvaise diffusion sur le site Dur e trop courte Rythme d administration inadapt Posologie trop faible Effets secondaires: Antibior sistance Pas d indication Mol cule pas adapt e Dur e trop longue Rythme d administration inadapt Posologie trop faible Toxicit

  3. Choix dpendant de 4 critres Foyer infectieux Diagnostic pr cis Pharmacocin tique ATB utilis Germe Epid miologie Spectre ATB Terrain N-n , 4 me ge, grossesse Comorbidit s importantes: IR, IHC, immunod pression Allergies/Interactions m dicamenteuses S v rit clinique Choc septique/sepsis (ex) grave

  4. Pr test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en sepsis (ex) grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg B. 1600mg C. 2000mg D. 2400mg E. Pas d amikacine, c est trop toxique

  5. Pr test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h B. 1,2 g en 1h C. 2g en 2h D. 2,4g en 2h E. Je pr f re la daptomycine

  6. Pr test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g B. 9g C. 12g D. 18g

  7. Cratininmie et fonction rnale Doit tre interpr t e en fonction : du poids du sexe de l' ge Catabolisme musculaire Cr atinine sanguine Excr tion urinaire Exclusivement excr t e par le rein Filtr e par le glom rule et pas s cr t e ni r absorb e dans le tubule Endog ne Pr sente une concentration sanguine constante dans le sang si les reins fonctionnent normalement Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

  8. Une cratininmie normale ne signe pas toujours une fonction r nale normale Am lie M. 35 ans, 75 kg Eglantine M. 89 ans, 51 kg Cr atinin mie 85 mol/l Fonction r nale ~ 100 ml/mn Fonction r nale ~ 40-50 ml/mn Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

  9. Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

  10. Comment estimer la fonction rnale ? Formule Formule abr g e MDRD de Cockcroft & Gault (aMDRD) DFG (ml/min/1,73 m2) = k x 186 x [SCr]-1,154 x [Age]-0,203 Homme k = 1 et Femme k = 0,742 ClCr (ml/min) = k x [(140- ge) x Poids] / SCr ( mol/l) Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04 Valide chez : Sous-estimation de la valeur L adulte jeune Le sujet g (> 65 ans) L ob se Ne plus utiliser (SF N phro 2009 !) L quation CKD-EPI donne la meilleure estimation Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976; Levey AS et al. Ann Intern Med 1999 Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005; Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007 Launay-Vacher V et al. Rev Med Interne 2011; Flamant M et al. Presse Med 2010 Launay-Vacher V et al. Bull Cancer 2012; Faluyi OO et al Med. Oncol 2012 Levey AS et al. Ann Intern Med 2009 http://www.sfndt.org/sn/eservice/calcul/eDFG.htm Recommandation HAS 07/2012 10 30/12/2016

  11. Dfinition internationale de l'insuffisance rnale chronique DFG* Stade Description (ml/min/1,73m ) Augmentation du risque Facteurs de risque de maladie r nale (diab te, HTA, ant c dents familiaux, ge avanc , ethnie ) Atteinte r nale (prot inurie) et DFG normal ou augment 90 1 2 Atteinte r nale et baisse l g re du DFG 60 DFG 89 3a 3b Baisse mod r e du DFG 30 DFG 59 4 Baisse s v re du DFG 15 DFG 29 Insuffisance r nale (dialyse ou transplantation) 5 < 15 K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, TsukamotoY, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definitionand classification of chronic kidney disease: a position statementfrom Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes(KDIGO). Kidney Int. 2013 28/11/2014

  12. Pourquoi adapter la posologie des ATB en cas d insuffisance r nale? lR non diagnostiqu e ou IR diagnostiqu e mais aucun ajustement posologique Surdosage => toxicit IR diagnostiqu e mais diminution des doses trop importante Sous dosage => inefficacit

  13. % des mdicaments pour lesquels l excr tion urinaire est majoritaire Antibact riens 87 % 48 % 65 % Antifongiques et Antiparasitaires Antiviraux

  14. Modification PK en cas dIR Absorption Modification pH gastrique perm abilit m tabolisme intestinal Distribution VD liaison prot ines M tabolisme captage h patique activit enzymatique Elimination Filtration G, secr tion et reabsorption tubulaire concentrations plasmatiques Launay-Vacher V. Presse Med 2001.

  15. Adaptation posologique des ATB et IR 3 m thodes M thode de la dose M thode de l intervalle M thode mixte 1 objectif maintenir les concentrations plasmatiques de m dicament dans la fourchette th rapeutique usuelle

  16. Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

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  18. Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

  19. Diapo Dr Blandine Aloy (GPR)

  20. Adaptation de la posologie des ATB ATB temps d pendants dose unitaire et maintien de l intervalle ATB concentration d pendants de l intervalle entre 2 doses Parfois, m lange des 2

  21. Ou trouver linformation ? Jusqu ici c tait simple: Pas dans le Vidal Donn es posologiques normo r nal d j m diocres Impr cisions totales chez l IR sitegpr.com Recommandations sourc es Selon indication et DFG, Pour HD et filtration continue Posologies normor nal Revues par SPILF en 2017 Posologies plus lev es que celles du RCP dans de nombreux cas Mais changement du mod le conomique de GPR Commercialis par le vidal en 9/2023 H pital sur abonnement / lib raux gratuits

  22. Rvision en 2017 Groupe de travail SPILF/GPR R vision des posologies et des modalit s d utilisation chez le patient normo r nal Groupe: Blandine Aloy, Alexandre Bleibtreu, Perrine Bortolotti, Emmanuel Faure, Amel Filali, R my Gauzit, Marie Gilbert, Adrien Lemaignen, Philippe Lesprit, Rafael Mahieu, Vanina Meyssonnier, Maja Ogielska, Juliette Romaru, Dominique Salmon et Serge Alfandari Adaptation chez l IR faites par GPR

  23. GPR

  24. GPR.com Identification S lectionner rein/adaptation posologique/recherche Saisir la mol cule Saisir DFG/situation Lire la r ponse

  25. Antibiotiques en dialyse: facteurs Mol cule dialysable ou non Poids mol culaire Ex. les glycopeptides ont un PM tr s lev Degr de fixation aux prot ines plasmatiques M dicament forte liaison aux PP + hypoalbumin mie : risque +++ d puration pr coce Technique : H modialyse : changes selon un gradient de concentration Impact sur les petites mol cules en concentration lev e dans le sang H mofiltration : changes selon un gradient de pression Impact sur les mol cules de taille moyenne, ind pendamment de la concentration

  26. ATB avant ou aprs la dialyse: selon le VD VD large (> 0,8 L/kg) => Peu d influence de l EER Administration indiff remment avant ou apr s la s ance ATB lipophiles : macrolides ; FQ (sauf levoflo et cipro); cyclines ; thiamphenicol ; rifampicine Vd faible : r partition du m dicament dans le liquide extra- cellulaire => puration par l EER, via le secteur vasculaire. Administration apr s la s ance de dialyse ATB hydrophiles : lactamines (sauf ceftriaxone et oxacilline) ; aztreonam ; glycopeptides; daptomycine ; linezolide A part, les aminosides: imp rativement AVANT B n fice d un pic lev L puration de l aminoside par la dialyse limite la toxicit

  27. Dialyse et dose de charge Dose de charge Principalement d pendante du VD Typiquement utile pour les ATB hydrophiles VD: possible Chez l IRC dose de charge

  28. Hmofiltration continue Privil gier les mol cules dilution stable pouvant tre utilis es en perfusion continue Faire des dosages s riques

  29. Cas pratique Patiente de 90 ans, vit en EHPAD HTA sous amlodipine 5 DNID sous metformine 500mgx2 Allergie p nicilline (exanth me) Poids 58 kg, taille 1m65 Depuis 3 jours, SFU et douleurs lombaires SAU: T 39 C PA 90/55mmHg, FR 230/mn 110/60 mmHg apr s 1000cc SSI ECBU (+) BGN l examen direct Cr at: 120 mol/l, ur e: 12 mmol/l, Gly 11mmol/l Quelle ATB ? Quelle poso?

  30. Choix ATB: reco SPILF 0

  31. Dbit de filtration glomrulaire

  32. DFG

  33. Posologie ATB Quelle ATB? Selon Reco 2018 en cas de sepsis grave Provenance EHPAD n est pas un FdR suffisant pour prise en compte risque BLSE C3G + amikacine Posologie?

  34. Posologie ATB selon GPR Dans plusieurs tudes de la pharmacocin tique du c fotaxime r alis es chez des patients pr sentant une insuffisance r nale l g re terminale, les auteurs rapportent une augmentation de la demi-vie d' limination du m dicament (facteur 2 6) et de son m tabolite (facteur 4 20) en fonction du degr de l'insuffisance r nale. Il est donc n cessaire d'adapter la posologie du m dicament chez le patient insuffisant r nal. Le c fotaxime ayant une activit bact ricide temps-d pendante, la dose journali re administr e chez le patient insuffisant r nal peut th oriquement tre r partie en plusieurs prises, comme chez le patient fonction r nale normale.

  35. Posologie ATB Quelle ATB? Selon Reco 2018 en cas de sepsis ex-grave C3G + amikacine GPR: C fotaxime: 1 2 gr/12h (ici, charge 2gr puis 1gr/12h) RCP: Lorsque la clairance de la cr atinine est sup rieure 5 ml/min, la dose unitaire restera identique celle des sujets fonction r nale normale Risque toxicit / surdosage

  36. Poso AMK

  37. Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB?

  38. Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB? OUI amoxicilline

  39. Poso amoxicilline

  40. Poso amoxicilline EPI: Non Cockcroft: Oui

  41. Adaptation antibiogramme ECBU (+) E.coli sauvage Modification ATB? OUI amoxicilline: 1 gramme x3/jour

  42. Adaptation antibiogramme Mais, allergie p nicillines Cipro/l vo/ofloxacine ? OU Cotrimoxazole ? OU C fixime ?

  43. Poso fluoroquinolones Cipro > RCP: 200-400mg/12h L voflo > RCP: 250 mg/12h Oflo C fixime Cotrimoxazole

  44. Post test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en (ex) sepsis grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg = 15 mg/kg B. 1600mg = 20 mg/kg C. 2000mg = 25 mg/kg D. 2400mg = 30 mg/kg E. Pas d amikacine, c est trop toxique

  45. Post test 1 Patient de 80kg. Bact ri mie BGN en (ex) sepsis grave DFG 39 ml/mn Quelle posologie d amikacine ? A. 1200mg = 15 mg/kg B. 1600mg = 20 mg/kg C. 2000mg = 25 mg/kg D. 2400mg = 30 mg/kg E. Pas d amikacine, c est trop toxique

  46. Post test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h = 12,5 mg/kg B. 1,2 g en 1h = 15 mg/kg C. 2g en 2h = 25 mg/kg D. 2,4g en 2h = 30 mg/kg E. Je pr f re la daptomycine

  47. Post test 2 Patient de 80kg. Bact ri mie E. faecium amox-R DFG 50 ml/mn Quelle dose de charge de vancomycine ? A. 1 g en 1h = 12,5 mg/kg B. 1,2 g en 1h = 15 mg/kg C. 2g en 2h = 25 mg/kg D. 2,4g en 2h = 30 mg/kg E. Je pr f re la daptomycine

  48. Post test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g = 100 mg/kg B. 9g = 150 mg/kg C. 12g = 200 mg/kg D. 18g = 300 mg/kg

  49. Post test 3 Patiente de 69 ans, 65 kg. M ningite Listeria DFG 31 ml/mn Quelle dose d amoxicilline ? A. 6g = 100 mg/kg B. 9g = 150 mg/kg C. 12g = 200 mg/kg D. 18g = 300 mg/kg

  50. Conclusion: Antibiotiques et rein Utiliser une 1 re dose non modifi e quel que soit le DFG Puis adapter doses ult rieures selon DGF Infections graves: Z ro contre indication li e au rein Monitorage taux s riques pour BL/AG/GP Infections peu graves Adapter au DGF SiteGPR.com Mise jour en continu Mais devient payant sur abonnement h pitaux

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