REUNIÃO MENSAL - JULHO
Study conducted in Japan from March 2019 to April 2021 with 1,134 patients undergoing PCI guided by IVUS in multiarterial interventions. The aim was to assess clinical outcomes post-PCI optimization. Initial findings suggest potential benefits of IVUS guidance in achieving optimal stent expansion and improving long-term results compared to traditional methods.
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Presentation Transcript
REUNIO MENSAL - JULHO JO O MARCOS DE OLIVEIRA J NIOR Ribeir o Preto, 08 de Julho de 2023
Programao INTRODU O OBJETIVO RESULTADOS DISCUSS O CONCLUS O
Introduo A cirurgia de revasculariza o mioc rdica (CRM) recomendada como modalidade padr o de revasculariza o coronariana em pacientes com doen a arterial coronariana multiarterial, embora melhorias substanciais tenham sido relatadas no campo da interven o coron ria percut nea (ICP) Recentemente, o estudo FAME 3 (FractionalFlow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation) relatou que a ICP guiada por reserva de fluxo fracionada (FFR) em rela o CRVM foi associada a piores desfechos em pacientes com doen a de 3 vasos. No entanto, imagens intracoron rias, como o ultrassom intracoron rio (IVUS), foram raramente usadas nesses estudos pr vios de refer ncia comparando ICP com CRM
Introduo O benef cio do IVUS na redu o de eventos isqu micos ap s ICP foi bem estabelecido em estudos anteriores, e pacientes com expans o tima do stent tiveram melhores resultados quando comparados com pacientes com subexpans o do stent. No entanto, h uma escassez de dados sobre os desfechos cl nicos ap s ICP tima guiada por IVUS em pacientes submetidos a ICP multiarterial Em estudos observacionais anteriores, a ICP em compara o com a CRM, permaneceu associada a um maior risco em longo prazo de infarto do mioc rdio e revasculariza o coronariana em pacientes multiarteriais, apesar de uma alta preval ncia de uso de IVUS durante a ICP Hip tese aventada: o simples uso do IVUS durante a ICP pode n o levar necessariamente expans o ideal do stent, o que poderia explicar a inferioridade em termos de desfecho da ICP frente a CRVM.
Interveno coronria percut nea ideal guiada por ultrassom intravascular em pacientes multiarteriais OPTimalIntraVascular UltraSound
Objetivo Avaliar os resultados cl nicos ap s ICP otimizada guiada por IVUS em pacientes multiarteriais submetidos ICP
MTODOS Estudo prospectivo multic ntrico de bra o nico realizado em cerca de 90 centros no Jap o. Entre mar o de 2019 e abril de 2021, 1.134 pacientes foram triados Incluiu pacientes submetidos angioplastia de tronco de coron ria esquerda (TCE) ou angioplastia multiarterial, incluindo uma les o-alvo na art ria coron ria descendente anterior (DAE) DESENHO E POPULA O DO ESTUDO Os operadores foram obrigados a realizar ICP guiada por IVUS com um alvo para os crit rios pr -especificados (crit rios OPTIVUS) para o implante ideal de stents. Os crit rios de exclus o foram pacientes com infarto do mioc rdio com supradesnivelamento do segmento ST, choque cardiog nico e hist ria pr via de CRVM.
MTODOS PROCEDIMENTOS DO ESTUDO Os pacientes inclu dos deveriam ser submetidos a ICP com stents platina e cromo: eluidores - Everolimus(Synergy, Boston Scientific) O IVUS pr -interven o tamb m foi recomendado para ajudar a escolher os tamanhos adequados de bal o/stent e as modalidades de preparo da les o. A an lise quantitativa e qualitativa da cineangiocoronariografia deveria ser realizada em todas as les es-alvo, e a an lise do IVUS deveria ser realizada em todas as les es-alvo com implante de stent por um laborat rio central independente.
MTODOS As les es-alvo deveriam ser selecionadas com base em uma avalia o fisiol gica ou de imagem sob estresse (FFR ou raz o instant nea livre de ondas). O acesso radial foi recomendado como abordagem padr o. A ICP para oclus o total cr nica (CTO) deveria ser realizada por um operador de CTO dedicado. O uso de aterectomia rotacional foi recomendado em les es gravemente calcificadas. A t cnica de otimiza o proximal foi recomendada nas les es de bifurca o. A cineangiocoronariografia de seguimento programada ap s ICP foi desencorajada em pacientes assintom ticos. O tratamento farmacol gico recomendado incluiu o uso de terapia com estatinas de alta intensidade com a dose m xima aprovada de estatinas fortes no Jap o e curta dura o (3-6 meses) de terapia antiplaquet ria dupla (DAPT) ap s ICP.
CRITRIOS OPTIVUS A zona de aterrissagem do stent foi determinada visando os locais com carga de placa <50%. O dimensionamento do stent de parede m dia (a meio caminho entre o l men e a membrana el stica externa) foi basicamente recomendado. Os crit rios para expans o do stent em les es diferentes da art ria coron ria esquerda (LMCA) foram definidos da seguinte forma: rea m nima do stent > a rea do l men de refer ncia distal se o comprimento do stent >=28 mm e rea m nima do stent > 0,8 (refer ncia m dia rea do l men) se o comprimento do stent <28 mm ( rea m dia do l men de refer ncia = [ rea do l men de refer ncia proximal + rea do l men de refer ncia distal] / 2) Os crit rios para expans o do stent em les es do TCE foram definidos da seguinte forma: rea m nima do stent >=5,0 mm2 para o stio da art ria circunflexa esquerda, >=6 mm2 para o stio da art ria coron ria descendente anterior esquerda, >=7 mm2 para o pol gono de conflu ncia e >=8,0 mm2 para o LMCA proximal acima do pol gono de conflu ncia. A expans o do stent com aposi o completa foi recomendada.
DESENHO DO ESTUDO
DESFECHOS O desfecho prim rio foi um evento card aco ou cerebrovascular adverso maior (MACCE) definido como um composto: Desfechos secund rios inclu ram: Morte por todas as causas; Morte por todas as causas; Infarto do mioc rdio; Infarto do mioc rdio; AVC ou AIT; Trombose de Stent; Acidente vascular cerebral ou AIT; Hospitaliza o por IC; Qualquer revasculariza o coronariana. Sangramento maior; Qualquer revasculariza o coronariana.
CARACTERSTICAS CLNICAS A m dia de idade da popula o do estudo OPTIVUS foi de 71,2 anos. 78,6% dos pacientes eram homens e 14,2% dos pacientes apresentavam s ndrome coronariana aguda . A preval ncia de diabetes e de alto risco de sangramento foi de 54,8% e 52,8%, respectivamente. Em rela o s caracter sticas angiogr ficas e do procedimento, teste n o invasivo para isquemia e FFR foram realizados em 21,1% e 29,8% dos pacientes, respectivamente. A preval ncia de via radial foi de 87,5%. A preval ncia de pacientes com doen a triarterial foi de 3,20%, e a m dia do escore SYNTAX foi de 4,18, com 1,78% dos pacientes <5 Em rela o aos medicamentos na alta, o clopidogrel foi prescrito em 55,1% e o prasugrel em 44,3%. As taxas de prescri o de estatinas e estatinas de alta intensidade foram de 91,7% e 36,6%, respectivamente
CARACTERSTICAS PROCESSUAIS Na angiografia, o comprimento m dio da les o foi de 23,5 mm e o di metro m dio do vaso de refer ncia foi de 2,6 mm. Das 2.595 les es, 2.379 (91,7%) foram tratadas com stents. As preval ncias de implante de stent direto e p s-dilata o foram de 7,7% e 77,3%, respectivamente. Na an lise do IVUS em les es com stent ap s o procedimento ndice, a rea do l men de refer ncia proximal, a rea m nima do stent e a rea do l men de refer ncia distal foram de 8,3, 5,7 e 5,8 mm2respectivamente. A taxa de preenchimento dos crit rios OPTIVUS foi de 61,0% em todas as les es, 54,1% nas les es com stent 28 mm e 71,3% nas les es com stent <28 mm A preval ncia de complica es do procedimento foi aceitavelmente baixa. As taxas de oclus o de ramo lateral e fluxo lento foram maiores nos pacientes que n o preencheram os crit rios OPTIVUS em qualquer les o do que naqueles que preencheram os crit rios OPTIVUS em todas as les es com stent e naqueles que n o preencheram os crit rios OPTIVUS em pelo menos 1 les o
Presena x no presena dos crit rios Optivus As les es que n o preenchiam os crit rios de OPTIVUS tinham mais frequentemente les es complexas, como les es longas, les es de bifurca o e les es calcificadas em compara o com as les es que preenchiam os crit rios. A p s- dilata o com bal o maior foi realizada mais frequentemente nas les es que n o preenchiam os crit rios OPTIVUS do que nas les es que preenchiam os crit rios OPTIVUS. Na an lise do IVUS ap s o procedimento ndice, a AMS foi maior nas les es que preencheram os crit rios OPTIVUS do que naquelas que n o preencheram os crit rios OPTIVUS, e a rea luminal de refer ncia proximal e distal foi menor nas les es que preencheram os crit rios OPTIVUS do que naquelas que n o preencheram os crit rios OPTIVUS
DESFECHOS PRIM RIOS A curva de tempo at o evento at 1 ano ap s a interven o coron ria percut nea (ICP) ndice para o desfecho prim rio (um composto de morte, infarto do mioc rdio, acidente vascular cerebral ou qualquer revasculariza o coronariana) em pacientes inclu dos na coorte multiarterialOPTIVUS (OPTimal IntraVascular UltraSound)-Complex PCI. A incid ncia cumulativa em 1 ano do desfecho prim rio foi de 10,3% (IC 95%: 8,4%-12,2%), significativamente menor do que a meta predefinida de realiza o de ICP de 27,5% (P < 0,001) e numericamente menor do que a meta predefinida de realiza o de CRM de 13,8%.
DESFECHOS PRIMRIOS Ao comparar os pacientes que preenchiam os crit rios OPTIVUS com aqueles que n o preenchiam, a incid ncia cumulativa de 1 ano do desfecho prim rio foi semelhante entre os grupos (crit rios preenchidos em todas as les es com stente crit rios n o preenchidos em pelo menos 1 les o: 12,0% e 9,7%; log-rankP = 0,26 na figura esquerda; crit rios preenchidos em todas as les es com stent, crit rios n o preenchidos em pelo menos 1 les o, e crit rios n o preenchidos em nenhuma les o: 12,0%, 9,0% e 11,4%; direita
DESFECHOS CLNICOS A ICP multiarterialguiada por USIC direcionada aos crit rios pr - especificados do USIC (crit rios OPTIVUS) combinada com a pr tica cl nica contempor nea foi associada a uma taxa de MACCE significativamente menor do que a meta de desempenho de ICP predefinida e a uma taxa de MACE numericamente menor do que a meta de desempenho de CRM predefinida em 1 ano.
FIGURA CENTRAL
DISCUSSO Os principais achados deste estudo prospectivo foram os seguintes: 1) ICP multiarterialguiada por USIC direcionada aos crit rios OPTIVUS combinada com a pr tica cl nica contempor nea foi associada a uma taxa de MACCE significativamente menor do que a meta de desempenho de ICP predefinida e uma taxa de MACE numericamente menor do que a meta de desempenho de CRVM predefinida em 1 ano; A taxa do desfecho prim rio em 1 ano n o foi diferente entre os pacientes que preencheram ou n o os crit rios pr - especificados do OPTIVUS. 2)
DISCUSSO O estudo SYNTAX II demonstrou que a ICP usando algumas estrat gias em pacientes multiarteriais melhorou os desfechos cl nicos em 5 anos em compara o com a ICP no estudo SYNTAX original e resultou em desfechos cl nicos compar veis de 5 anos em compara o com a CRVM no estudo SYNTAX original. A estrat gia SYNTAX II inclu a tomada de decis o da equipe card aca, ICP guiada por fisiologia, implante de stents farmacol gicos (SF) de nova gera o, ICP guiada por IVUS, t cnica contempor nea de revasculariza o de OTC e terapia m dica dirigida por diretrizes. O conceito b sico e o desenho do presente estudo OPTIVUS-Complex PCI foram semelhantes aos do estudo SYNTAX II, mas mais focados na orienta o do IVUS Consistente com os resultados do estudo SYNTAX II, o estudo OPTIVUS-Complex PCI demonstrou que a ICP guiada por IVUS combinada com a pr tica cl nica contempor nea em pacientes com doen a multiarterialfoi associada a desfechos cl nicos superiores em 1 ano em compara o com a meta de desempenho de ICP predefinida derivada da coorte 2 do registro CREDO-Kyoto. . .
Este registro incluiu pacientes consecutivos com doen a coronariana triarterial que foram revascularizados ou com cirurgia ou com interven o coronariana percut nea. Ap s seguimento de tr s anos, a ICP foi associada a aumento do risco de IAM, morte ou AVC em compara o aos pacientes com doen a coron ria triarterial submetidos cirurgia
DISCUSSO As incid ncias de 1 ano do MACCE neste estudo foram consistentes com os outros estudos que avaliaram a pr tica cl nica contempor nea ap s ICP multiarterial, como o estudo SYNTAX II e o estudo FAME 3. Este estudo mostrou resultados cl nicos em 1 ano n o apenas superiores meta de desempenho de ICP predefinida, mas tamb m numericamente melhores do que a meta de desempenho de CRM predefinida. No estudo SYNTAX II, o IVUS n o foi utilizado em todos os pacientes (84,1% dos pacientes/76,4% das les es), e otimiza o adicional ap s a avalia o do USIC foi realizada em apenas 30,2% das les es com stent. No estudo OPTIVUS, o IVUS foi usado em todos os pacientes com intens o para atingir os crit rios ideais deste m todo complementar. Nos estudos anteriores, a ICP guiada por IVUS demonstrou uma redu o significativa de eventos isqu micos em compara o com a ICP guiada apenas por angiografia.
Os mecanismos do benefcio da ICP guiada por IVUS sobre a ICP guiada por angiografia podem incluir avalia o adequada da morfologia da placa, sele o do di metro e comprimento apropriados dos stents e bal es, detec o de complica es e otimiza o p s-stent. Neste estudo, a estrat gia de ICP foi modificada em 41,2% das les es com base na avalia o do IVUS pr -interven o. O IVUS antes do implante do stent levaria sele o de tamanho e comprimento precisos do stent e modifica o ou preparo mais apropriado da les o, especialmente em les es complexas com placas fortemente calcificadas ou ricas em lip dios. Al m disso, a estrat gia de ICP foi modificada em 39,6% das les es com base na avalia o do IVUS p s- interven o. O IVUS ap s o implante de stent teria levado a uma p s-dilata o mais agressiva, mas segura, destinada a alcan ar a expans o ideal do stent e a detec o de complica es, como dissec es das bordas do stent. DISCUSS O Os crit rios convencionais de expans o do stent nos quais a AMS foi comparada com a rea do l men de refer ncia n o foram capazes de predizer eventos cl nicos. A rea do l men de refer ncia pode n o ser apropriada quando o comprimento do stent longo, quando uma les o tem doen a difusa e quando a borda do stent est localizada em uma bifurca o. Os crit rios relativos de expans o do stent s podem funcionar se a AMS for pequena. Mais estudos ser o necess rios para explorar os crit rios ideais de expans o do stent, predizendo os desfechos cl nicos que poderiam ser usados como guia durante a ICP.
DISCUSSO A melhora dos desfechos cl nicos na ICP do Complexo OPTIVUS pode ser causada n o apenas pela ICP guiada por IVUS, mas tamb m pela ado o da pr tica cl nica contempor nea: Uso exclusivo de Stent farmacol gico Abordagem da art ria radial em detrimento aos demais s tios Prescri o de estatinas de alta pot ncia Incid ncia baixa de coronariografia de controle(assintom ticos)
Mais importante, este estudo no foi um estudo randomizado comparando a ICP tima guiada por IVUS com ICP ou CRM padr o. Al m disso, o seguimento de 1 ano pode ser muito curto para avaliar o efeito da ICP guiada por IVUS em compara o com a ICP ou CRM padr o. LIMITA ES DO ESTUDO O estudo para o c lculo da meta de desempenho da ICP ou CRM foi realizado h mais de uma d cada. N o s a pr tica da ICP, mas tamb m as t cnicas cir rgicas t m melhorado juntamente com a terapia m dica adjuvante. A complexidade anat mica coronariana, como o escore SYNTAX, e a preval ncia de doen a triarterial ou alvo de oclus o total cr nica foram menores neste estudo do que em registros anteriores
A prtica contempornea de ICP realizada no estudo OPTIVUS foi associado a uma taxa de MACCE significativamente mais baixa do que a meta predefinida de desempenho do ICP, e com um valor numericamente inferior taxa de MACCE em rela o a meta predefinida de CRVM em 1 ano. CONCLUS O
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