REUNIÃO MENSAL - JULHO
Study conducted in Japan from March 2019 to April 2021 with 1,134 patients undergoing PCI guided by IVUS in multiarterial interventions. The aim was to assess clinical outcomes post-PCI optimization. Initial findings suggest potential benefits of IVUS guidance in achieving optimal stent expansion and improving long-term results compared to traditional methods.
Download Presentation
Please find below an Image/Link to download the presentation.
The content on the website is provided AS IS for your information and personal use only. It may not be sold, licensed, or shared on other websites without obtaining consent from the author. Download presentation by click this link. If you encounter any issues during the download, it is possible that the publisher has removed the file from their server.
Presentation Transcript
REUNIO MENSAL - JULHO JO O MARCOS DE OLIVEIRA J NIOR Ribeir o Preto, 08 de Julho de 2023
Programao INTRODU O OBJETIVO RESULTADOS DISCUSS O CONCLUS O
Introduo A cirurgia de revasculariza o mioc rdica (CRM) recomendada como modalidade padr o de revasculariza o coronariana em pacientes com doen a arterial coronariana multiarterial, embora melhorias substanciais tenham sido relatadas no campo da interven o coron ria percut nea (ICP) Recentemente, o estudo FAME 3 (FractionalFlow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation) relatou que a ICP guiada por reserva de fluxo fracionada (FFR) em rela o CRVM foi associada a piores desfechos em pacientes com doen a de 3 vasos. No entanto, imagens intracoron rias, como o ultrassom intracoron rio (IVUS), foram raramente usadas nesses estudos pr vios de refer ncia comparando ICP com CRM
Introduo O benef cio do IVUS na redu o de eventos isqu micos ap s ICP foi bem estabelecido em estudos anteriores, e pacientes com expans o tima do stent tiveram melhores resultados quando comparados com pacientes com subexpans o do stent. No entanto, h uma escassez de dados sobre os desfechos cl nicos ap s ICP tima guiada por IVUS em pacientes submetidos a ICP multiarterial Em estudos observacionais anteriores, a ICP em compara o com a CRM, permaneceu associada a um maior risco em longo prazo de infarto do mioc rdio e revasculariza o coronariana em pacientes multiarteriais, apesar de uma alta preval ncia de uso de IVUS durante a ICP Hip tese aventada: o simples uso do IVUS durante a ICP pode n o levar necessariamente expans o ideal do stent, o que poderia explicar a inferioridade em termos de desfecho da ICP frente a CRVM.
Interveno coronria percut nea ideal guiada por ultrassom intravascular em pacientes multiarteriais OPTimalIntraVascular UltraSound
Objetivo Avaliar os resultados cl nicos ap s ICP otimizada guiada por IVUS em pacientes multiarteriais submetidos ICP
MTODOS Estudo prospectivo multic ntrico de bra o nico realizado em cerca de 90 centros no Jap o. Entre mar o de 2019 e abril de 2021, 1.134 pacientes foram triados Incluiu pacientes submetidos angioplastia de tronco de coron ria esquerda (TCE) ou angioplastia multiarterial, incluindo uma les o-alvo na art ria coron ria descendente anterior (DAE) DESENHO E POPULA O DO ESTUDO Os operadores foram obrigados a realizar ICP guiada por IVUS com um alvo para os crit rios pr -especificados (crit rios OPTIVUS) para o implante ideal de stents. Os crit rios de exclus o foram pacientes com infarto do mioc rdio com supradesnivelamento do segmento ST, choque cardiog nico e hist ria pr via de CRVM.
MTODOS PROCEDIMENTOS DO ESTUDO Os pacientes inclu dos deveriam ser submetidos a ICP com stents platina e cromo: eluidores - Everolimus(Synergy, Boston Scientific) O IVUS pr -interven o tamb m foi recomendado para ajudar a escolher os tamanhos adequados de bal o/stent e as modalidades de preparo da les o. A an lise quantitativa e qualitativa da cineangiocoronariografia deveria ser realizada em todas as les es-alvo, e a an lise do IVUS deveria ser realizada em todas as les es-alvo com implante de stent por um laborat rio central independente.
MTODOS As les es-alvo deveriam ser selecionadas com base em uma avalia o fisiol gica ou de imagem sob estresse (FFR ou raz o instant nea livre de ondas). O acesso radial foi recomendado como abordagem padr o. A ICP para oclus o total cr nica (CTO) deveria ser realizada por um operador de CTO dedicado. O uso de aterectomia rotacional foi recomendado em les es gravemente calcificadas. A t cnica de otimiza o proximal foi recomendada nas les es de bifurca o. A cineangiocoronariografia de seguimento programada ap s ICP foi desencorajada em pacientes assintom ticos. O tratamento farmacol gico recomendado incluiu o uso de terapia com estatinas de alta intensidade com a dose m xima aprovada de estatinas fortes no Jap o e curta dura o (3-6 meses) de terapia antiplaquet ria dupla (DAPT) ap s ICP.
CRITRIOS OPTIVUS A zona de aterrissagem do stent foi determinada visando os locais com carga de placa <50%. O dimensionamento do stent de parede m dia (a meio caminho entre o l men e a membrana el stica externa) foi basicamente recomendado. Os crit rios para expans o do stent em les es diferentes da art ria coron ria esquerda (LMCA) foram definidos da seguinte forma: rea m nima do stent > a rea do l men de refer ncia distal se o comprimento do stent >=28 mm e rea m nima do stent > 0,8 (refer ncia m dia rea do l men) se o comprimento do stent <28 mm ( rea m dia do l men de refer ncia = [ rea do l men de refer ncia proximal + rea do l men de refer ncia distal] / 2) Os crit rios para expans o do stent em les es do TCE foram definidos da seguinte forma: rea m nima do stent >=5,0 mm2 para o stio da art ria circunflexa esquerda, >=6 mm2 para o stio da art ria coron ria descendente anterior esquerda, >=7 mm2 para o pol gono de conflu ncia e >=8,0 mm2 para o LMCA proximal acima do pol gono de conflu ncia. A expans o do stent com aposi o completa foi recomendada.
DESENHO DO ESTUDO
DESFECHOS O desfecho prim rio foi um evento card aco ou cerebrovascular adverso maior (MACCE) definido como um composto: Desfechos secund rios inclu ram: Morte por todas as causas; Morte por todas as causas; Infarto do mioc rdio; Infarto do mioc rdio; AVC ou AIT; Trombose de Stent; Acidente vascular cerebral ou AIT; Hospitaliza o por IC; Qualquer revasculariza o coronariana. Sangramento maior; Qualquer revasculariza o coronariana.
CARACTERSTICAS CLNICAS A m dia de idade da popula o do estudo OPTIVUS foi de 71,2 anos. 78,6% dos pacientes eram homens e 14,2% dos pacientes apresentavam s ndrome coronariana aguda . A preval ncia de diabetes e de alto risco de sangramento foi de 54,8% e 52,8%, respectivamente. Em rela o s caracter sticas angiogr ficas e do procedimento, teste n o invasivo para isquemia e FFR foram realizados em 21,1% e 29,8% dos pacientes, respectivamente. A preval ncia de via radial foi de 87,5%. A preval ncia de pacientes com doen a triarterial foi de 3,20%, e a m dia do escore SYNTAX foi de 4,18, com 1,78% dos pacientes <5 Em rela o aos medicamentos na alta, o clopidogrel foi prescrito em 55,1% e o prasugrel em 44,3%. As taxas de prescri o de estatinas e estatinas de alta intensidade foram de 91,7% e 36,6%, respectivamente
CARACTERSTICAS PROCESSUAIS Na angiografia, o comprimento m dio da les o foi de 23,5 mm e o di metro m dio do vaso de refer ncia foi de 2,6 mm. Das 2.595 les es, 2.379 (91,7%) foram tratadas com stents. As preval ncias de implante de stent direto e p s-dilata o foram de 7,7% e 77,3%, respectivamente. Na an lise do IVUS em les es com stent ap s o procedimento ndice, a rea do l men de refer ncia proximal, a rea m nima do stent e a rea do l men de refer ncia distal foram de 8,3, 5,7 e 5,8 mm2respectivamente. A taxa de preenchimento dos crit rios OPTIVUS foi de 61,0% em todas as les es, 54,1% nas les es com stent 28 mm e 71,3% nas les es com stent <28 mm A preval ncia de complica es do procedimento foi aceitavelmente baixa. As taxas de oclus o de ramo lateral e fluxo lento foram maiores nos pacientes que n o preencheram os crit rios OPTIVUS em qualquer les o do que naqueles que preencheram os crit rios OPTIVUS em todas as les es com stent e naqueles que n o preencheram os crit rios OPTIVUS em pelo menos 1 les o
Presena x no presena dos crit rios Optivus As les es que n o preenchiam os crit rios de OPTIVUS tinham mais frequentemente les es complexas, como les es longas, les es de bifurca o e les es calcificadas em compara o com as les es que preenchiam os crit rios. A p s- dilata o com bal o maior foi realizada mais frequentemente nas les es que n o preenchiam os crit rios OPTIVUS do que nas les es que preenchiam os crit rios OPTIVUS. Na an lise do IVUS ap s o procedimento ndice, a AMS foi maior nas les es que preencheram os crit rios OPTIVUS do que naquelas que n o preencheram os crit rios OPTIVUS, e a rea luminal de refer ncia proximal e distal foi menor nas les es que preencheram os crit rios OPTIVUS do que naquelas que n o preencheram os crit rios OPTIVUS
DESFECHOS PRIM RIOS A curva de tempo at o evento at 1 ano ap s a interven o coron ria percut nea (ICP) ndice para o desfecho prim rio (um composto de morte, infarto do mioc rdio, acidente vascular cerebral ou qualquer revasculariza o coronariana) em pacientes inclu dos na coorte multiarterialOPTIVUS (OPTimal IntraVascular UltraSound)-Complex PCI. A incid ncia cumulativa em 1 ano do desfecho prim rio foi de 10,3% (IC 95%: 8,4%-12,2%), significativamente menor do que a meta predefinida de realiza o de ICP de 27,5% (P < 0,001) e numericamente menor do que a meta predefinida de realiza o de CRM de 13,8%.
DESFECHOS PRIMRIOS Ao comparar os pacientes que preenchiam os crit rios OPTIVUS com aqueles que n o preenchiam, a incid ncia cumulativa de 1 ano do desfecho prim rio foi semelhante entre os grupos (crit rios preenchidos em todas as les es com stente crit rios n o preenchidos em pelo menos 1 les o: 12,0% e 9,7%; log-rankP = 0,26 na figura esquerda; crit rios preenchidos em todas as les es com stent, crit rios n o preenchidos em pelo menos 1 les o, e crit rios n o preenchidos em nenhuma les o: 12,0%, 9,0% e 11,4%; direita
DESFECHOS CLNICOS A ICP multiarterialguiada por USIC direcionada aos crit rios pr - especificados do USIC (crit rios OPTIVUS) combinada com a pr tica cl nica contempor nea foi associada a uma taxa de MACCE significativamente menor do que a meta de desempenho de ICP predefinida e a uma taxa de MACE numericamente menor do que a meta de desempenho de CRM predefinida em 1 ano.
FIGURA CENTRAL
DISCUSSO Os principais achados deste estudo prospectivo foram os seguintes: 1) ICP multiarterialguiada por USIC direcionada aos crit rios OPTIVUS combinada com a pr tica cl nica contempor nea foi associada a uma taxa de MACCE significativamente menor do que a meta de desempenho de ICP predefinida e uma taxa de MACE numericamente menor do que a meta de desempenho de CRVM predefinida em 1 ano; A taxa do desfecho prim rio em 1 ano n o foi diferente entre os pacientes que preencheram ou n o os crit rios pr - especificados do OPTIVUS. 2)
DISCUSSO O estudo SYNTAX II demonstrou que a ICP usando algumas estrat gias em pacientes multiarteriais melhorou os desfechos cl nicos em 5 anos em compara o com a ICP no estudo SYNTAX original e resultou em desfechos cl nicos compar veis de 5 anos em compara o com a CRVM no estudo SYNTAX original. A estrat gia SYNTAX II inclu a tomada de decis o da equipe card aca, ICP guiada por fisiologia, implante de stents farmacol gicos (SF) de nova gera o, ICP guiada por IVUS, t cnica contempor nea de revasculariza o de OTC e terapia m dica dirigida por diretrizes. O conceito b sico e o desenho do presente estudo OPTIVUS-Complex PCI foram semelhantes aos do estudo SYNTAX II, mas mais focados na orienta o do IVUS Consistente com os resultados do estudo SYNTAX II, o estudo OPTIVUS-Complex PCI demonstrou que a ICP guiada por IVUS combinada com a pr tica cl nica contempor nea em pacientes com doen a multiarterialfoi associada a desfechos cl nicos superiores em 1 ano em compara o com a meta de desempenho de ICP predefinida derivada da coorte 2 do registro CREDO-Kyoto. . .
Este registro incluiu pacientes consecutivos com doen a coronariana triarterial que foram revascularizados ou com cirurgia ou com interven o coronariana percut nea. Ap s seguimento de tr s anos, a ICP foi associada a aumento do risco de IAM, morte ou AVC em compara o aos pacientes com doen a coron ria triarterial submetidos cirurgia
DISCUSSO As incid ncias de 1 ano do MACCE neste estudo foram consistentes com os outros estudos que avaliaram a pr tica cl nica contempor nea ap s ICP multiarterial, como o estudo SYNTAX II e o estudo FAME 3. Este estudo mostrou resultados cl nicos em 1 ano n o apenas superiores meta de desempenho de ICP predefinida, mas tamb m numericamente melhores do que a meta de desempenho de CRM predefinida. No estudo SYNTAX II, o IVUS n o foi utilizado em todos os pacientes (84,1% dos pacientes/76,4% das les es), e otimiza o adicional ap s a avalia o do USIC foi realizada em apenas 30,2% das les es com stent. No estudo OPTIVUS, o IVUS foi usado em todos os pacientes com intens o para atingir os crit rios ideais deste m todo complementar. Nos estudos anteriores, a ICP guiada por IVUS demonstrou uma redu o significativa de eventos isqu micos em compara o com a ICP guiada apenas por angiografia.
Os mecanismos do benefcio da ICP guiada por IVUS sobre a ICP guiada por angiografia podem incluir avalia o adequada da morfologia da placa, sele o do di metro e comprimento apropriados dos stents e bal es, detec o de complica es e otimiza o p s-stent. Neste estudo, a estrat gia de ICP foi modificada em 41,2% das les es com base na avalia o do IVUS pr -interven o. O IVUS antes do implante do stent levaria sele o de tamanho e comprimento precisos do stent e modifica o ou preparo mais apropriado da les o, especialmente em les es complexas com placas fortemente calcificadas ou ricas em lip dios. Al m disso, a estrat gia de ICP foi modificada em 39,6% das les es com base na avalia o do IVUS p s- interven o. O IVUS ap s o implante de stent teria levado a uma p s-dilata o mais agressiva, mas segura, destinada a alcan ar a expans o ideal do stent e a detec o de complica es, como dissec es das bordas do stent. DISCUSS O Os crit rios convencionais de expans o do stent nos quais a AMS foi comparada com a rea do l men de refer ncia n o foram capazes de predizer eventos cl nicos. A rea do l men de refer ncia pode n o ser apropriada quando o comprimento do stent longo, quando uma les o tem doen a difusa e quando a borda do stent est localizada em uma bifurca o. Os crit rios relativos de expans o do stent s podem funcionar se a AMS for pequena. Mais estudos ser o necess rios para explorar os crit rios ideais de expans o do stent, predizendo os desfechos cl nicos que poderiam ser usados como guia durante a ICP.
DISCUSSO A melhora dos desfechos cl nicos na ICP do Complexo OPTIVUS pode ser causada n o apenas pela ICP guiada por IVUS, mas tamb m pela ado o da pr tica cl nica contempor nea: Uso exclusivo de Stent farmacol gico Abordagem da art ria radial em detrimento aos demais s tios Prescri o de estatinas de alta pot ncia Incid ncia baixa de coronariografia de controle(assintom ticos)
Mais importante, este estudo no foi um estudo randomizado comparando a ICP tima guiada por IVUS com ICP ou CRM padr o. Al m disso, o seguimento de 1 ano pode ser muito curto para avaliar o efeito da ICP guiada por IVUS em compara o com a ICP ou CRM padr o. LIMITA ES DO ESTUDO O estudo para o c lculo da meta de desempenho da ICP ou CRM foi realizado h mais de uma d cada. N o s a pr tica da ICP, mas tamb m as t cnicas cir rgicas t m melhorado juntamente com a terapia m dica adjuvante. A complexidade anat mica coronariana, como o escore SYNTAX, e a preval ncia de doen a triarterial ou alvo de oclus o total cr nica foram menores neste estudo do que em registros anteriores
A prtica contempornea de ICP realizada no estudo OPTIVUS foi associado a uma taxa de MACCE significativamente mais baixa do que a meta predefinida de desempenho do ICP, e com um valor numericamente inferior taxa de MACCE em rela o a meta predefinida de CRVM em 1 ano. CONCLUS O
REFERNCIAS BIBLIOGR FICAS 1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87 165. 2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committeeon Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21 e129. 3. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet. 2018;391:939 948. 4. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI as compared with coronary bypass surgery. N Engl J Med. 2022;386:128 137. 5. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961 972. 6. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;367: 2375 2384. 7. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015;372:1204 1212. 8. Hong SJ, Kim BK, Shin DH, et al. Effect of intravascular ultrasound-guided vs angiographyguided everolimus-eluting stent implantation: the IVUS-XPL randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:2155 2163. 9. Zhang J, Gao X, Kan J, et al. Intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: the ULTIMATE trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:3126 3137. 10. Matsumura-Nakano Y, Shiomi H, Morimoto T, et al. Comparison of outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting among patients with three-vessel coronary artery disease in the new-generation drug-eluting stents era (from CREDO-Kyoto PCI/ CABG Registry Cohort-3). Am J Cardiol. 2021;14
